手术导致脾撕裂切除医疗事故

原告徐XX诉称，2016年11月29日，原告在被告XX市中心医院就诊，经检查后确诊为膈疝，被告建议原告住院手术治疗。2016年12月12日，原告以食管裂孔疝入住XX市中心医院普外科二病区治疗。12月14日主治医生王某某通知患者拟定于12月15日行食管裂孔疝修补术。12月15日更换由XX医生主刀。手术从早上8:40做到下午15:40.原告苏醒后被告知自己脾脏已被切除。原告2017年1月20日出院至今，因脾脏切除小血板上升，一直被迫服用大量药物，致原告出现荨麻疹，浑身发痒，坐卧不宁，精神饱受折磨。原告要求被告给予合理解释，被告以“患者脾脏和胃体粘连严重，行分离术时脾脏破裂无法修补为由”予以搪塞。原告认为术前自己未出现腹腔感染，也未有过往手术史，怎么会出现严重脏器粘连现象。假使脏器粘连严重，主刀医生是否谨慎预估自己手术能力和粘连分离风险后果？是否将可能出现的粘连分离风险后果和膈疝对患者生命健康的危害后果综合权衡后，制定出不同治疗方案及时告知患者或患者家属，由他们自主选择危害相对较小的治疗方案?主刀医生擅自将原“食管裂孔疝修补术”变更为“食管裂孔疝修补+脾切除术”，最终原告的脾脏被切除。综上，原告认为被告在诊疗过程中未充分尽到说明告知义务，侵犯了患者知情权、同意权，剥夺了原告是否进行脾切除手术的自主决定权，有术前准备不足和故意隐瞒手术真相的主观恶意。因被告的过错侵犯了原告的身体健康权。请求人民法院判决被告赔偿原告各项经济损失。

原告为支持其诉讼主张，向法院提交了以下证据：

1、原告身份证复印件、XX市中心医院的住院病历资料及门诊检查病历，证明原告的身份信息以及原告因患食膈疝在被告处住院治疗39天，手术时被切除脾脏的事实。原、被告之间存在医疗关系，原告受到人身伤害后果及护理费、伙食补助费、营养费计算所依据的时间。

2、XX金州司法鉴定意见书、西安交大司法鉴定意见书，证明被告医院存在医疗过错行为且与原告人身健康伤害存在因果关系。原告经鉴定属于七级伤残，被告理应按照相应伤残等级赔偿标准赔偿原告损失。

3、原告的用工证明、2016年7-11月份工资表、请假条，证明原告在XX报投快递公司上班，每个月工资是3320元，即原告的误工费应该按此标准赔付及原告的伤残赔偿标准应该按照城镇标准计算。

4、医疗费发票109张，证明原告医疗花费总金额25557.48元。

5、鉴定费发票及交通费票据，证明原告的鉴定花费情况。

被告XX市中心医院辩称,答辩人在对徐XX的诊疗活动中并没有违反诊疗规范及常规，在诊疗过程中也不存在过错，徐XX要求答辩人承担赔偿责任无依据。2016年12月12日，徐XX以“间断上腹部胀痛半年”之主诉入院。因其入院前1月在答辩人处查上腹部CT提示：食管裂孔疝。胸片提示：下纵膈所见考虑膈疝可能。入院初步诊断：“膈疝”。入院后，徐XX的主治医生对其进一步完善相关检查，进行上消化道造影、胸部CT、血常规等一系列检查。经检查发现：徐XX食道裂孔疝；纵膈后方改变，考虑膈疝；双肺改变，考虑炎症；纵膈内小淋巴结；双侧胸膜局限性增厚、粘连；所扫肝左叶钙化灶。徐XX的主治医生向其及家属告知了徐XX的病情及治疗方案，经亲属同意并签署风险告知书及同意书等告知材料后，拟定于2016年12月15日在全麻下对其行食道裂孔疝修补术。因徐XX手术过程中出现脾脏出血且无法有效止血的情况，答辩人的医生立即向徐XX家属告知了上述情况及处理方案，经其家属同意，签署同意书后行脾切除术。术后徐XX精神、体力尚可，术后第3天排气排便后逐步恢复饮食。2017年1月20日徐XX治愈出院。综上，答辩人在对徐XX的诊疗活动中并没有违反诊疗规范及常规，如徐XX认为答辩人存在医疗事故或者医疗过错责任，则应当申请医疗事故或医疗过错责任鉴定。故请求人民法院驳回原告的诉讼请求。

根据上述认定的证据和双方当事人的陈述，本院确认以下事实：

2016年11月29日原告徐XX在被告XX市中心医院检查，胸片检查提示：下纵隔所见考虑膈疝可能，建议进一步检查。11月30日上腹部CT检查，检查提示：1、肝左叶钙化灶，肝右叶近肝表面之改变，建议结合相关检查，除外血管瘤；2、胰尾部体积缩小；3、胃腔位置上移，部分位于纵膈内，考虑食管孔疝，胃幽门部壁增厚，建议相关检查；4、所扫右肺下叶支气管稍扩张，右肺下叶结节影，建议随诊观察。2016年12月12日，徐XX以“间断上腹部胀痛半年”之主诉入住XX市中心医院治疗，初步诊断:1、食管裂孔疝；2、支气管哮喘。2016年12月15日行食管裂孔疝修补术。手术过程中，因徐XX胃底、部分胃体长期卡压食道裂孔处，脾脏上移，脾门与胃体粘连严重，分离时，脾脏撕裂，经修补后创面仍有少量渗血，行脾切除术。术后，2016年12月23日拔除脾窝引流管，动态监测血常规，WBC6.16×109L，N64.3%，RBC4.23×1012L，PLT874×109L。给口服阿司匹林肠溶片治疗，复查腹部彩超未见腹腔积液及门静脉血栓，动态检查血小板计数。2016年12月28日复查血常规提示PLT1012×109L。血液科会诊后予以抗血小板聚积及降血小板等处理，口服羟基脲后出现全身皮肤风团伴瘙痒，皮肤科会诊协助诊治，予以抗组胺等治疗，症状减轻。2017年1月20日徐XX出院。出院诊断为：食管裂孔疝；支气管哮喘；继发性血小板增多症；荨麻疹。建议：继续口服抗过敏药物，皮肤科随诊治疗荨麻疹；定期复查血常规，监测血小板变化，血液科随诊治疗继发性血小板增多症；呼吸科随诊支气管哮喘。徐XX出院后继续在XX市中心医院门诊检查治疗血小板增多症。徐XX认为XX市中心医院在诊疗过程中未尽到告知义务，擅自行脾脏切除术，造成血小板上升，荨麻疹等后遗症，存在过错，起诉至本院，要求XX市中心医院赔偿其经济损失。在本案审理过程中，徐XX向本院申请医疗损害鉴定。XX市中级人民法院委托西安交通大学法医学司法鉴定中心进行鉴定。

西安交通大学法医学司法鉴定中心于2017年12月13日作出西交司法鉴定中心[2016]临鉴字第966号法医临床司法鉴定意见书，鉴定认为XX市中心医院对徐XX的诊疗行为主要存在以下过错：

1、XX市中心医院存在与患者沟通不足、告知不充分之过错。在给徐XX食管裂孔疝修补术前，医院对于该手术的复杂性估计不足，体现在医方与患者进行术前谈话的知情同意书中，仅提及“术中损伤邻近组织器官，如心脏、胃等，行相应处理”，未能明确告知该类手术很可能伤及脾脏并导致相关损伤及并发症。

2、XX市中心医院存在病历书写不规范、不完善之过错。该院的手术记录不够详细，不够准确，未能详细描述脾脏撕裂的部位、大小、形状、走形等，亦未记录出血量多少等，病历书写粗糙，不规范。

3、XX市中心医院未能完全遵守诊疗常规。按照相关规定，三级甲等医院在进行三级以上手术前，应该召开全科包括主任医师参加的术前讨论，对于手术的适应症、可能并发症、相应措施等进行全面讨论。在委托单位提供的病历材料中未见相关材料。

鉴定意见为：1、XX市中心医院对徐XX的诊疗行为存在过错。2、该过错与徐XX的损害后果（治疗时间延长，增加医疗费用，增加患者额外痛苦等）之间存在因果关系，医方应承担轻微责任。3.建议过错的参与度为15-20%。

2018年1月19日陕西XX金州司法鉴定中心做出【2018】临鉴字第105号鉴定意见书，鉴定徐XX脾切除，属七级伤残。

据此徐XX要求XX市中心医院赔偿其医疗费24270.58元、误工费13280元、护理费7200元、伙食补助费3900元、营养费1950元、残疾赔偿金246480元、伤残鉴定费和交通费9493.2元，共计306573.78元的20%即61314.756元，精神抚慰金50000元，合计111314.756元。在庭审中，原告徐XX要求的医疗费变更为25557.48元。

本院认为，公民的生命健康权受法律保护。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告在被告处治疗过程中遭受损害，医疗机构是否存在过错、过错大小及与损害结果是否有因果关系，需由专门的鉴定机构作出鉴定结论。西安交通大学法医学司法鉴定中心鉴定意见认为：1、XX市中心医院对徐XX的诊疗行为存在过错。2、该过错与徐XX的损害后果（治疗时间延长，增加医疗费用，增加患者额外痛苦等）之间存在因果关系，医方应承担轻微责任。3.建议过错的参与度为15-20%。本院对于鉴定机构的鉴定意见予以采纳，并确定被告XX市中心医院按20%的过错参与度承担相应责任。

关于徐XX请求的赔偿项目和数额：（1）医疗费：有医疗费票据予以佐证，经核实为25325.48元；（2）住院伙食补助费：原告住院治疗天数39天，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条的规定住院伙食可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。按照60元天标准计算，为2340元；（3）护理费：护理时间参照公安部《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》的护理期规定酌定为60日，护理费参照当地护理费标准120元天计算，护理费共计7200元；（4）误工费：参照公安部《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》的误工期规定，误工时间120天，误工费以原告平均工资3320元月计算，原告要求13200元予以支持；（5）营养费，根据原告的伤残程度及公安部《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》的营养期规定，营养期酌定为39日，50元天，为1950元；（6）伤残赔偿金，原告七级伤残，参照上一年度城镇居民人均可支配收入30810元年计算，为246480元；（7）交通费：原告的交通费实际为330元；（8）鉴定费：原告鉴定支出鉴定费共计9008元。上述费用共计305833.48元，被告应赔偿该费用的20%即61166.70元。因被告的医疗过错行为，给原告造成损害，增加了原告的额外痛苦，故应适当给予原告精神上的抚慰。精神抚慰金，依据原告的伤残程度及损害后果给原告造成的精神痛苦，酌定为5000元。以上合计66166.70元。现依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：

一、由被告XX市中心医院在本判决生效后十日内赔偿原告徐XX医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、鉴定费、交通费等各项经济损失共计305833.48元的20%即61166.7元；精神抚慰金5000元，合计66166.70元。

二、驳回原告徐XX的其他诉讼请求。

手术导致脾撕裂切除医疗事故

2

2014年8月15日，，，因“间断吞咽困难2个月”进入，，医院住院治疗，被诊断为食管癌，在进行相关检查后，，，医院于2014年9月1日对，，进行食管下段癌切除术（经左胸）、胸膜粘松解术、胸腹腔止血术，术中失血过多，之后转入ICU监护治疗，2014年9月1日18时15分因抢救无效死亡。

福建鼎力司法鉴定于2014年10月13日作出闽鼎[2014]病鉴字第15号《法医病理学司法鉴定意见书》，认定：被鉴定人，，因失血性休克死亡。

经本院委托，南方医科大学司法鉴定中心于2017年12月6日作出南方医大司法鉴定中心[2017]医鉴字第79号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》，认定：，，医院在对，，的诊疗过程中存在过错，其过错行为在患者死亡后果中的原因大小属于次要因素，拟参与度为21%-40%。

本院认为，公民的生命权、健康权受法律保护。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条的规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

相关的司法鉴定确认患者自身疾病为晚期癌症、转移淋巴结的粘连因素、手术并发症因素与其死亡有直接因果关系，是导致其死亡的主要因素。医方在对患者的诊疗过程存在以下过错：

①术前评估不充分；未能就CT发现的异常进一步检查，未能明确TNM分期；②术中对清扫淋巴结的难度缺乏有效评估。医方的过错导致其对患者手术中可能出现的困难预判不足，且未能就可能出现的情况作出有效预案，影响术中遇到困难时采取更为符合患者病情的处理措施，与术中出现创面渗血过多、脾脏破损有因果关系，与患者的死亡有间接因果关系，原因力大小属次要因素，建议参与度为21%~40%。

根据《中华人民共和国侵权责任法》第十八条的规定：被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。第十六条规定：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。鉴于被告存在一定过错，且该过错与，，的死亡存在因果关系，本院根据本案情况，确定，，医院应承担40%的过错责任。

判决如下：

一，，医院应于本判决生效之日起十日内赔偿，，，，医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、鉴定费以及精神抚慰金共计453191.29元；

二、驳回，，，，其他诉讼请求。

3，胃穿孔修补术伤及脾脏致脾切除

2012年8月12日XX因“突发腹部疼痛2小时余”到XX县某某医院就诊，诊断为“腹痛原因待查：消化道穿孔”，收入外科住院，当日行“胃溃疡穿孔修补术”。术中，因手术医生违反手术常规，伤及XX脾脏，导致出血不止，不得不加做“脾切除术”，造成XX七级残疾的严重后果。术后，面对XX的质疑，上犹县人民法院为推卸责任，先是解释说因消化液腐蚀导致脾脏出血不止。不得不予以切除。后又称是因脾脏包膜表面小片状撕裂。术中不能止血不得不切除脾脏，而手术记录中仅记录脾脏“粘连严重”，为描述有消化液腐蚀或包膜撕裂情况，即予切除。XX认为医院对行脾切除的原因解释前后矛盾，且当时他没有脾切除的手术指征，显然是医院违反诊疗常规，伤及脾脏导致出血不止，才不得不切除脾脏，医院的行为严重侵害了其人身权益。XX与医院针对XX的损失进行过协商，但双方意见没有达成一致。
南方医科大学司法鉴定中心的鉴定结论是“XX县某某医院在对XX的诊疗过程中存在术后未将切除的脾脏送病理检查和病历书写不规范的过失，与患者目前损害后果之间不存在因果关系。但存在手术操作过程中未尽到谨慎注意义务和规避并发症发生义务的过失，该过失在患者损害后果中的原因力大小属主要因素，拟参与度为60-90%。
XX县某某医院在审理过程中辩称：医方关于脾脏切除的原因在患者治疗经过中已详细说明；手术中脾脏损伤为无法预知意外，已积极处理后止血效果不佳，为保障患者生命安全，遂行脾切除术，如果患者认为医院行为属医疗事故，可按医疗事故途径和相关规定处理。且医院对XX提出的损害赔偿清单有异议：XX实际支付的医疗费3000余元；误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定，误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定，受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天，受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算；护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定，护理人员有收入的参照误工费的规定计算，护理人员没有收入或者雇佣护工的参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的可以确定护理人员数，50元*13天=650元；住院伙食补助可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，20元*13天=260元；营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定；伤残赔偿金17495*20*40%=139960元（七级）（按《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》），17495*20*30%=104970元（八级）（按《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》）；精神抚慰金20000元；以上分别共计163870元（七级），共计128880元（八级）。
仲裁庭经过审理认为：XX县某某医院对XX所患疾病的诊断是正确的，对其采取的治疗措施也是积极的。XX的脾脏周围组织虽有粘连，客观上可能会增加手术损伤的几率，但脾脏粘连并不是脾脏切除的手术指征。医院为XX进行手术过程中未能尽到谨慎的注意义务和规避并发症发生的义务是导致XX脾撕裂伤及脾切除的主要因素。因此，医院的行为具有明显的过错，应承担主要责任。XX自身需要承担的手术风险，负次要责任。仲裁庭支持XX要求医院承担医疗过错的赔偿责任并支付精神损害抚慰金的请求。但XX要求的住院伙食补助费、营养费及精神损害抚慰金的数额超出了相关法律规定的标准及本地区的实际，其相关费用应按规定标准计算，精神损害抚慰金应根据本地实际并结合本案案情予以确定。XX提出的误工费未提供相关证据予以佐证确有误工损失，该请求不予支持。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第54条、57条的规定，经仲裁庭合议，做出如下裁决：1、确认申请人XX伤残赔偿金174984元，医疗费17271.95元，护理费1411.80元，住院伙食补助费260元，营养费260元和鉴定费11140元（已由被申请人XX县某某医院先行垫付），共计205327.75元，由被申请人XX县某某医院承担85%，即174528.58元。2、被申请人XX县某某医院支付申请人XX精神损害抚慰金35000元。3、驳回申请人XX的其他仲裁请求。
评析：
本例中，医院的过错是十分明显的，在手术实施之前医方应该详细评估手术风险，手术过程中医生应该尽到谨慎注意义务，避免手术区域临近脏器、血管和神经等损伤。脾脏本身质脆，极易破裂，因此手术中除应注意避免手术刀直接损伤外，还应避免过度牵拉导致脾脏撕裂伤。虽然手术必存在风险，不可能完全避免，但本例中，造成患者脾切除后果的主要因素是医方失误造成的，而不是手术本身风险极大，所以，鉴定意见认为医方对此承担主要责任是公平合理的。这里鉴定机构评定医方过错参与度时考虑到了手术并发症发生率的因素。即手术中出现某一并发症告知患者身体损害（或死亡）时，无法从手术记录中直接确定医方的手术行为是否存在过错，则从该并发症的统计发生率来判断医方的过错。即如果这一并发症发生率在类似的手术中发生率越小，表示手术难度越小，出现这一并发症时应认为医方的过错越大。相反，如果这一并发症发生率在类似的手术中发生率越大，表示手术难度越大，出现这一并发症时应认为医方的过错越小